盯紧骨科、心内、康复等领域 国家医保局：绝不让医保基金成为“唐僧肉”

海报新闻记者 姜雪颖 北京报道

《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》）已经国务院常务会议审议通过，并于近日印发。

6月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍《意见》有关情况。国家医疗保障局表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

骗保手段更趋隐蔽、更加专业

国家医疗保障局副局长颜清辉表示，国家医保局成立以来，始终把加强医保基金监管作为首要任务，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

在取得成效的同时，国家医疗保障局也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。

一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。三是医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。

据颜清辉介绍，《意见》主要有以下几个特点：一是全面压实各方责任，形成监管合力。二是坚持系统思维，推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系。三是着眼长效机制建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

2022年全国破获医保骗保案2682起

记者从发布会上了解到，自2021年以来，公安部与国家医保局多次联合召开全国会议，持续部署开展专项打击整治行动。公安部还将打击诈骗医保基金违法犯罪作为2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容，发起集群战役、组织破案攻坚。“百日行动”期间，破获案件1010起，打掉犯罪团伙183个，追缴医保基金4.5亿余元。

公安部会同国家医保局共同开展数据分析研判，大力提升医保诈骗违法犯罪线索的发现能力。2022年，共发现涉案线索2000余条，逐条落地核查、立案侦办，确保打击惩处到位。

2021年12月，公安部与国家医保局就联合下发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，规范了查处骗取医保基金案件的移送范围和移送程序，建立了周会商、月通报，联合督导挂牌和重大案件同步上案等一系列机制，打击整治效能明显提高。2022年，全国共破获诈骗医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。

聚焦骨科、心内、康复等领域

在国家医保局基金监管司司长蒋成嘉看来，医保治理具有长期性、复杂性，部分领域违法违规问题仍然较为突出，基金监管总体形势依然严峻复杂，需持续重拳出击、猛药去疴。

据介绍，2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。此次专项整治工作坚持问题导向，聚焦党中央、国务院重点关注，以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管的重点难点问题，围绕三个方面开展整治。

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

“与以往工作相比，此次专项整治工作有两个突出特点。”蒋成嘉表示，一是更加强化部门协同，进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。二是更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

来源：海报新闻